Blank page

Блок 0. Скрининг по крупным рискам S0.1

За 30–60 секунд понять, куда углубляться.

Отметьте всё, что есть. При выборе только «Ничего из перечисленного нет» — все блоки получат отрицательные шаблоны.

Хронические заболевания/постоянные лекарства Выраженные аллергические реакции Серьёзные инфекции (ВИЧ, гепатит, ТБ, сифилис) Серьёзные травмы/операции/переливания крови Курение/алкоголь/наркотики Ничего из перечисленного нет

Блок 1. Наследственность и генетика N1

Всегда задаётся; влияет на скрининги и тактику.

Существенная наследственная отягощённость (N1.1)

СД, ранние инфаркт/инсульт, тромбозы/ТЭЛА, онкология (МЖ/яичники/матка/кишечник), тяжёлые психические, врождённые пороки, тяжёлые акушерские осложнения.

Нет, существенной наследственной отягощённости не отмечает Да, есть значимые заболевания у родственников

Хромосомные болезни, врождённые пороки, кровнородственные браки в семье (N1.3)

Отрицает / данных нет Есть такие случаи

Блок 2. Аллергоанамнез A2

Критично для анестезии, лекарств и протоколов ВРТ.

Наличие аллергии (A2.1)

Лекарства (антибиотики, обезболивающие, гормоны, контраст, наркоз), латекс, пища, укусы, бытовая пыль, шерсть, пыльца.

Нет, значимых аллергических реакций не было Да, были аллергические реакции

Блок 3. Хронические заболевания C3

По системам, с акцентом на значимые для беременности и ВРТ.

Есть ли вообще хронические заболевания? (C3.1)

Гипертония, СД, щитовидка, астма, ХБП, печень/ЖКТ, аутоиммунные, онкология и др.

Нет, существенных хронических заболеваний не отмечает Да, есть хронические заболевания

Блок 4. Постоянный приём лекарств и БАД M4

Важно для безопасности протокола ВРТ и взаимодействий.

Есть ли постоянные лекарства? (> 3 месяцев) (M4.1)

Нет, постоянных лекарств не принимает Да, принимает

Витамины и БАД (M4.2)

Регулярный приём дольше 1 месяца подряд.

Фолиевая кислота

Калия йодид

Витамин D

Препараты железа

Омега‑3

Другие витамины/БАД

Блок 5. Инфекционный и вакцинальный анамнез I5

Социально значимые инфекции + краснуха и ветряная оспа.

Социально значимые инфекции (I5.1)

Для каждой: никогда не было / было/есть (год, лечение, статус).

ВИЧ‑инфекция

Никогда не было Было/есть

Вирусный гепатит B

Никогда не было Было/есть

Вирусный гепатит C

Никогда не было Было/есть

Туберкулёз

Никогда не было Было/есть

Сифилис

Никогда не было Было/есть

Краснуха и ветряная оспа (I5.2)

Краснуха

Ветряная оспа

Блок 6. Травмы, операции, анестезии, гемотрансфузии T6

Для оценки анестезиологического и хирургического риска.

Тяжёлые травмы (T6.1)

ДТП, переломы позвоночника/таза/крупных костей, тяжёлая ЧМТ, травмы внутренних органов.

Нет Были

Негинекологические операции (T6.2)

Нет Были

Анестезиологический анамнез (T6.3)

Общую/регионарную анестезию переносила без особенностей Были особенности/осложнения

Гемотрансфузии (T6.4)

Отрицает Были переливания

Блок 7. Вредные привычки H7

Курение, алкоголь, наркотики.

Курение/никотин (H7.1)

Сигареты, вейпы, кальян, системы нагревания табака.

Никогда не курила Курит в настоящее время Курила ранее, сейчас не курит

Алкоголь (H7.2)

Совсем не употребляет / редко по праздникам / регулярно.

Совсем не употребляет Редко, по праздникам (1–2 раза в месяц) Регулярно (еженедельно и чаще)

Наркотики (H7.3)

Отрицает Принимала

Блок 8. Врожденная патология и генетические особенности пациентки G8.1

Врожденные пороки, особенности по кариотипу и заключениям генетика.

Врожденные пороки/генетика

Врожденные пороки сердца, почек, позвоночника, матки и др.; генетические синдромы; особенности по кариотипу.

Не выявлялись, по данным пациентки врождённой патологии нет, у генетика не наблюдалась Есть врождённые пороки/генетические особенности